关于高山病——我的看法

干脆面 · 发表于 2006-5-23 18:50:00

版权所有：六斤原作 在自由的风的贴子中，作者对于Diamox的评价我十分同意，但是对于dexamethasone的评价却是过于绝对了，从医学的角度看问题要客观一些。现在把手头上的英文《希氏内科学》关于高山病的章节翻译出来给大家参考。当然，作为一本综合医学教材，不可能面面俱到，没有提到的并非等于无效，只能认为没有提到是因为还没有普遍认为正确而已。关于原理、分级及分类这些无聊的东西我就忽略了（事实上也搞不清到底是啥原理），只译出有关治疗的章节。 
 
【译文】 
 能够预防和治疗急性高山病的最简易的方法就是逐渐上升，并且在出现症状时下降。逐渐上升可以使身体能够有足够的时间适应。如有可能，在7000-10000英尺区间，上升的速度应限制在每天大约1000英尺。10000英尺以上时，则要求更缓慢地上升，每天约500英尺。如果不可能做到，采用acetazolamide(diamox)可有效预防AMS。Diamox可提高肾脏碳酸氢根的排出，减轻呼吸性碱中毒。常规用法为：在急剧上升的前一天、当天和后一天，每天三次（不是每次饭后，而是每隔8小时），每次250mg。但是有些医生考虑到其脱水和低钾血症的副作用，会采用1/2-1/3的剂量。其他利尿剂对于高山病并未证实有效。同时，更多饮水也可以增加排出碳酸氢根，同时可降低血液浓度。dexamethasone（每6小时4mg）亦可降低高山病的发病率和缓解症状，但是由于其潜在的巨大副作用，这一药物不应广泛用于预防高山病。 
 ams的治疗包括休息、适量止痛药物、禁酒和适当脱水。几天之内症状即可缓解。最关键的治疗措施是氧疗和迅速下降。下降几千英尺之后，高山性肺水肿即可取得明显缓解。如果下降过迟，需要联合应用氧气治疗和PEEP，或持续气道正压，或高压氧袋（舱）。 
 
【名词解释】 
 这段译文不是医疗行业的人可能看得头都大了，特备名词解释如下： 
 碳酸氢根：调节人体内酸碱平衡的重要缓冲物质，在体内过多会导致血液碱性，过少会导致血液酸性，diamox通过刺激碳酸氢根的排出，可使血液变酸，刺激呼吸中枢更多呼吸，从而增加氧吸入量。 
 呼吸性碱中毒：名字很可怕，其实没啥大不了的。如果你屏住呼吸，那么你就是呼吸性酸中毒了，如果你连续快速进行深呼吸，那么就是呼吸性碱中毒了。如果您想尝试一下呼吸性碱中毒的滋味如何，可以连续5分钟，频率每分钟50-60次深呼吸（可能你3分钟都受不了），那种头晕脑胀两眼发黑的感觉就是它了。 
 脱水：一天不喝任何液体，只吃压缩饼干，那就是脱水了。 
 低钾血症：任何肌肉的收缩都需要钾，如果血液内钾的浓度过低，首先是觉得全身乏力，然后是下肢瘫痪直至全身瘫痪但是感觉正常（当然补充钾之后就没事了），最严重的效应会导致心脏停搏（心肌瘫痪了）。因此如果服用diamox后觉得四肢无力，走路呈蹒跚步态（就是不能跑跳，只能挪着前进），此时赶紧停药，喝一杯海水（如果有的话，没有就喝咖啡）、吃桔子、香蕉，当然最好就是找医生了。 
 dexamethasone：地塞米松，强力长效类固醇类药物，详见后。 
 氧疗：其实很容易理解，就是变着法子让你多吸点氧气，最容易的是泡氧吧和抱着氧气袋猛吸。但是再往上还包括：鼻管吸氧、面罩吸氧、头罩吸氧、双相气道正压给氧、气管内插管给氧（就是用呼吸机给氧）。 
 PEEP：气管内插管给氧的一种方式，中文名称是“呼气末气道正压”。正常人的吸气是通过肌肉使胸廓扩张，肺泡内形成负压，通过大气压力使空气通过气管进入肺泡，此过程中在呼气最后时肺内压力最小，形成负值；到吸气末的时候，肺内压力就等于大气压力了；在呼气时则通过胸廓压迫形成肺内压力增高，使气体排出体外。在PEEP中，是通过用呼吸机将气体打进肺内（就像给篮球打气），此时可通过调节呼吸机，形成呼气末时压力为正值，吸气时调整为更大的正值。 
 持续气道正压：类似PEEP,不过呼吸机给的是一个恒定的压力，呼吸时气体的进出都要病人自己使劲。 
 高压氧袋（舱）：在医院里看到的那些形状象《大西洋里来的人》（还记得这套中国大陆第一部引进的美国电视剧吗？）那艘潜艇的怪物就是高压氧舱。可以增加人体血液内的氧含量，主要用于治疗慢性阻塞性肺病（就是使老人家晚上气喘，不能平卧，要坐着睡觉的病），也用于提高断肢再植（手指切断之后再把他接上，而且还能继续使用，就是难看了点）的 
成功率。 
 氧中毒：译文里没有，不过在后面会提到。就是由于长时间吸入高浓度的氧气，导致肺纤维化和眼晶体后纤维增生，原因机理未明。 
 
【药物评述】 
 diamox：diamox的评价在自由的风的贴子里已经讲得很清楚了，我就不重复了。 
 dexamethasone：地塞米松，可降低毛细血管壁和细胞的通透性，减少炎性渗出，并能抑制组织胺及其他毒性物质的形成和释放。对严重中毒性感染当与大量抗生素合用，能有良好的降温、抗毒、抗炎、抗休克及促进症状缓解的作用。副作用：1.导致伤口愈合缓慢，一般外科病人忌用。2.在体内需经肝脏代谢，严重肝功能不良忌用（注意是严重肝功能不良，轻度的肝功能不良慎用，一般的肝炎而没有转氨酶升高可以在必要时采用）。3.有病毒、细菌感染禁止单独使用，因其抑制了机体免疫系统功能，可使感染扩散和加重。4.孕妇慎用或禁用，妊娠早期可致胎儿多发性畸形。其他一些长期使用的副作用我就不提了。 
 高山症对人体的危害不是空气含氧不足，而是因缺氧导致脑、肺和视网膜水肿，水肿之后脑细胞损伤和肺泡塌陷才是致命的原因，视网膜持续水肿可致盲。而dexamethasone恰恰正是针对治疗水肿的药物。因此对dexamethasone在高山病中的应用应描述为：不应作为普遍的预防用药，应当在形成脑水肿或肺水肿时使用。一般的旅游者对这些可以不知道，但是作为登山人员，没有医生随队时就只能靠自己，多知道一些就是对自己的生命负责。 
 据说-mh兄对阿司匹林很推崇，dexamethasone可不要跟aspirin合用，因其可使阿司匹林的消除加快而降低疗效，而且两药合用更易致消化性溃疡。得高山病已经够惨了，再加上胃穿孔也太惨无人道了。 
 其他中药、藏药：例如红景天、人参、西洋参含片等等，我不信会有效果。我是一个西医，尽管我也懂得中医，但没有经过临床统计证实有效的药物我都不会相信。这个问题就不要跟我争论了。如果你自己相信的话，那就照吃吧，就好像多吃两条鸡腿也不见得会有什么坏处。

干脆面 · 发表于 2006-5-23 18:52:00

【其他治疗措施】 
 如上所言，高山病中，脑水肿和肺水肿才是致命的原因，因此要治疗高山病还要懂得治疗脑水肿和肺水肿。 
 
 肺水肿 
 处理原则在于早期发现，迅速转送低海拔地区。如果无法转送： 
 患者应维持于轻度脱水状态，即觉得口渴、唇干舌燥，但皮肤弹性良好，有排尿。 1.患者需绝对卧床，采用半卧位（就是坐在床上看书的姿势）。起床大小便也应禁止，在医院里的厕所可是死亡高发点。 2.高流量持续氧疗，需达5-6L/min，最好采用面罩吸氧。在山上不可能有呼吸机，那就尽量给他多一点氧气。但是要注意避免氧中毒。 3.利尿剂，如lasix（速尿），40mg以葡萄藤液10ml稀释静脉注射，5-15分钟即可对肺水肿产生疗效，30-60分钟后有大量排尿。但要注意低钾、低钠、低氯血症的发生，小部分人（约5%）会有短暂可逆性耳聋。 4.激素：即dexamethasone，10-20mg静脉注射， 5.氨茶碱：aminophylline，250mg溶于葡萄糖液20-40ml静脉注射，15-20分钟完成。不可太快，禁止少于10分钟，太快可能导致心跳甚至心脏纤颤，那可即时致命的。这个药物老外特不感冒，但对东方人种效果很好。 
 肺水肿治疗不及时，可发展成为致命的成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distres ssyndrome, ARDS)，此时肺泡都塌陷了，失去了呼吸的能力，表现为紫绀、呼吸浅促。并且在这个时候几乎所有能够做的检查、监测和治疗都需要大量的医疗仪器，如果在山上发展至这一阶段，死亡率极高。 
 1.氧疗：高浓度氧吸入（一般都需要>50%）。为避免氧中毒，需重复验血(血气分析blood gasanalysis)，维持动脉血氧分压>60mmHg的前提下，采用尽量低的氧气浓度。 2.PEEP：需要呼吸机。 3.液体的输入：在保证血容量足够、血压稳定的前提下，要求出液量（包括尿量、汗水量）比入液量（包括静脉给药的液量、喝水的量、以及米饭中包含的液量）多500-1000ml。最好能够用Swan-Ganz导管监测血流动力学。 4.激素：此时采用激素治疗效果尚有争议，如果决定采用，使用原则是尽早、大量、短程使用。 5.维持酸碱和电解质平衡，需反复进行血气分析进行监测指导用药。因为病程中几乎所有药物都会影响酸碱电解质平衡。 6.最重要的也是最根本的千万不能忘记的治疗方法：治疗原发疾病，即尽快送往低海拔地区！！！ 
 
脑水肿 
 较肺水肿少见，发病急，多在夜间。除有一般高原反应症状外，还有颅压增高的表现，如剧烈头痛、呕吐（呕吐物是喷射而出）、神智恍惚、抑郁或兴奋、谵妄（就像疯了一样）、抽搐、嗜睡（对他说话或者拍醒之后可有反应，但一停止又睡着了）、昏睡（拍之不醒，要掐他或者用针刺他才有反应）甚至昏迷（怎么刺激都无反应）。瞳孔对光反射迟钝（掰开眼睛，用电筒自外往内移至眼前，直射瞳孔，与旁人比较一下就可以辨别是否迟钝）。 
 
治疗措施 
 1.给氧：持续给予95%的氧和5%的二氧化碳（这时候顾不了氧中毒了）。清醒之后逐步降低氧浓度并改为间断给氧。 2.维持轻度脱水状态 3.静脉输液采用高渗透压液体（如5%糖盐液，即5% dextrose in normal saline）。 4.利尿：20%甘露醇（mannitol) 250ml静脉滴注，30分钟完成，完成后随即给予40mg lasix静脉注射，必要时6-8小时之后可重复。低温下mannitol有结晶形成，可予80C温水加温溶解。 5.激素：见上 6.如果出现呼吸节律改变，呼吸变成深长或者浅促，可给予尼可刹米（可拉明，nikethamide,coramine）250-500mg/次静脉注射，每1/2-4小时可重复一次，或山梗菜碱（洛贝林，lobeline）3mg/次静脉注射，需缓慢注射，极量20mg/日，必要时每30分钟可重复一次。 7.维持酸碱和电解质平衡：同上。 8.同样也是最重要的也是最根本的千万不能忘记的治疗方法：治疗原发疾病，即尽快送往低海拔地区！！！

干脆面 · 发表于 2006-5-23 18:54:00

后记： 这贴子本来在很久以前就已经写了，但是一直都没有贴出来。因为文中所提到的很多药物都是处方药物，甚至是抢救用药。用中医的说法就是药力十分霸道，使用不当甚至可以致命。而且用药时需要根据病人的具体情况采用一些同类型的不同药物。一定要了解清楚之后才能使用，千万不要知道一些就贸然使用，这也是没有经过系统医学训练的人最容易犯的毛病，这也是所谓久病成医的人最爱犯的毛病。最好能够在医生的指导下使用。这次决定贴出来的最主要原因是因为那位作者对dexamethasone的态度容易误导患者。 
 强调一点，这一贴子是贴在山野论坛的，是给那些登山的大侠看的。希望大家看了之后能够更多地去了解医学的知识，最好就是能够系统地看一些医学书籍（想在internet上系统地学习某项专业技能几乎是不可能的），而不是仅仅根据这些条纲就胡乱用药。 
 请不要将这贴子转贴到驴坛或者转载到一般的旅游网站，那样我可就遗害人间了。切记！切记！！谢谢！谢谢！！

干脆面 · 发表于 2006-5-23 18:57:00

版权所有：-mh 原作 写得很具体详实，赞赏你的专业精神和负责态度． 
 有几个地方我也说几句： 
 看了氧疗请别迷信氧疗作用．更不要背上氧气袋就放开胆子在没有适应的情况下快速上升．在山上给氧的效果就是有经验的人还把握不好．最好的办法就是下山．因为下山慢了，最后下不去，给氧无效最后死亡的例子有不少．这可以推广到使用其它药物． 
 acetazolamide和 Diamox 是一个东西．Diamox 是产品名．和＂聚四氟乙烯＂与＂太弗隆＂关系类似．对黄胺类药物过敏的人别用．肝肾功能不好的和孕妇别用． Diamox　用后有指尖发麻之类的付作用．美国 DIAMOX 是不准在药店货架上卖的．只准由医生开． 
 至于 aspirin ，我倒不是推崇．阿斯匹林是万金由类的药物．比较好得到，历史长，人们对其作用很了解．阿斯匹林和 dexamethasone 是不能一起用，也别和 DIAMOX　一起用．我见过的对比实验结果是 DIAMOX 比阿思匹林有效率高一倍．另外aspirin 的复作用（胃）也要小心．最后有人不支持用是阿斯匹林因为阿斯匹林治表不治本．让你不头痛确有可能掩盖了AMS症状，贻误处理时机． 
 红景天之类的中药（还有最近出来的灵芝粉）我从来没见国双盲对比实验的结果，所以我宁可不信． 
 脱水：尿变很黄就要要赶快喝水．口渴时身体已经处于缺水状态了．山上弄水会有麻烦．但要尽量解决．多喝！ 
 肺水肿：说了那么多卧床，但别忽视了前提：＂处理原则在于早期发现，迅速转送低海拔地区。＂这是在爬山时最重要的．使用得早也很简单：送下去．症状厉害的人应该有人陪同．很多人下几百上千米当天就有效，有不少后来完全恢复又爬上来的例子（如去年博歌达在慕峰）． 
 脑水肿比肺水肿来得快死得快．在怀疑发病后在地上划条线，不能踩线走的就要引起特别重视了．但注意体温过低也会使人丧失平衡协调能力．但这两问题个并不很容易混，体温过低是在严重暴露在寒冷之后造成的（见精品库医疗类里关于体温过低的贴子）另外很多其他病在严重后都有使人丧失平衡协调能力的结果．

北极熊O · 发表于 2006-5-23 19:18:00

我现在还没的时间切高山　　有机会老在来学习 
　　但我顶起。。。

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