毒蛇咬伤诊断要点

天南地北

毒蛇咬伤诊断要点 <br>(一)有被蛇咬伤病史 <br>
如伤口有一对毒牙痕，并伴有局部和全身症状，且有蛇尸体或伤者证实为毒蛇，则多为毒蛇；如伤口有 2-4 行均匀而细小的牙痕，无局部症状或局部症状较轻，无全身局部症状，多为无毒蛇。 <br>(二)记录毒蛇咬伤的要素 <br>记录被咬时间、地点、咬的部位、咬时的情况、被蛇伤时天气及环境，病人有无把蛇打死或捕住或是否看清蛇的形态、大小、色彩和花纹，结合病人所在地区的各种毒蛇的活动季节，以便判断是否是毒蛇咬伤、明确毒蛇的准确名称并明确诊断。注意病人对伤口的自救或他救的处理，对处理方式及时间应详细了解。 <br>(三)密切注意咬伤后的病情进展 <br>注意咬伤后的局部症状、全身症状的发展检查牙痕时注意牙痕的多少, 排列及间距，伤口局部及周围情况、所导向的淋巴结肿大与肿痛情况。全身症状尤其注意呼吸、神志及神经系统的各种反射，心血管、肝、肾等重要脏器功能的变化，以判断中毒的程度。 <br>(四)对既往病史的了解(呼吸、心血管、泌尿、神经等慢性病史，女性病人应包括月经及妊娠史），做好鉴别诊断。 <br>(五)辅助检查 <br>一般病人可做血液常规及尿液常规检查，严重的病人还要做生化及物理辅助检查（如心电图、心功酶、尿素氮、肝功能、肌酐、电解质等），以便了解病情进展，判断预后，掌握主动。 <br>(六)鉴别诊断 <br>
(1)与无毒蛇咬伤鉴别 <br>伤口可见到多个细而浅的齿痕,排列成椭圆形锯齿状,无明显局部肿痛和淋巴系统炎症反应,亦无全身症状,则多为无毒蛇。 <br>
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毒蛇、无毒蛇咬伤后主要区别 <br>
项 目 /毒 蛇 / 无 毒 蛇 <br>
牙 痕 / 呈..或3-4个大牙痕,深、紫黑(银环蛇、海蛇除外) / 牙痕小、浅、色淡，呈锯齿状 <br>
疼 痛 / 灼烧、疼痛、范围扩展快，(银环蛇除外) /痛，不扩展，不明显加剧加剧 <br>
肿 胀 / 红、肿显著、扩展快，(银环蛇、海蛇除外） / 红肿不显著不扩展 <br>
出 血 /常出血、周围瘀斑、水泡 / 少出血或不出血、无斑、水泡 <br>
淋巴结 / 近处淋巴结肿大、触痛 / 不肿大、无触痛 <br>
全身症状 / 不同种类，症状不同 / 无 <br>
(2)与蜂螫伤鉴别 <br>蜂毒毒液主要成分为蚁酸、神经毒素、组织胺。有些蜂毒可致溶血和出血。主要表现为螫伤后伤口局部红、肿、痛。有时可有发热、头痛等。对蜂毒过敏时可出现全身荨麻疹，过敏休克、喉头痉挛等，但局部无牙痕可见。结合受伤环境或病史可与毒蛇咬伤鉴别。 <br>
(3)与蜈蚣咬伤鉴别 <br>蜈蚣毒液含有类似蜂毒的有毒成分，如组织胺样物质、溶血蛋白质等，临床表现有局部红、肿、痛，或局部淋巴管炎和组织坏死，全身可有发热、头痛、恶心、呕吐等，或有过敏休克等发生。无局部牙痕，可与毒蛇咬伤相区别。 <br>
(4)与蝎子螫伤鉴别 <br>我国东北毒蝎其毒力近于眼镜蛇毒，可致命．有毒成分主要为神经毒素、溶血毒素、出血毒素等。螫伤后局部疼痛,无红肿,被大蝎螫伤后，表现为呼吸加快、流涎、出汗。全身疼痛，口及舌肌强直，累及心肌则发生低血压、肺水肿等，主要根据局部无牙痕和受伤环境，不难和毒蛇咬伤相鉴别。 <br>
(5)警惕蛇毒毒效会威胁生命 <br>如被蛇咬伤后迅速出现全身症状：如发热、皮肤粘膜出血、血红蛋白尿。心律失常、呼吸困难等表现提示病情危重，随时可能出现威胁生命的毒效应发生，应分秒必争地竭力抢救。 <br>
治疗原则： <br>被毒蛇咬伤后，病程进展迅速，应分秒必争地在短时间内确诊，被咬伤者应保持安定,避免惊慌奔走,以免加速蛇毒的吸收和扩散。在明确毒蛇种类后，采取相应的救治措施，抢救威协生命危象，维持生命功能的稳定，迅速使用抗蛇毒血清等有效药物中和体内蛇毒，防治可能发生的并发症。在可能的情况下，用中西医结合的方法，促使身体的康复。 <br>
一）局部常规处理 <br>毒蛇咬伤的局部常规处理，是指被毒蛇咬伤后在尽量短的时间内，采取紧急措施，包括早期结扎、扩创排毒，烧灼、针刺、火罐排毒，封闭疗法及局部用药等。 <br>局部常规处理应在蛇伤现场进行，处理越快，效果越好。病人被蛇咬伤后立即用火柴头5-7枝烧灼伤口，以破坏局部的蛇毒；也可用针刺或拔火罐的方法，除去伤口或周围的毒液，但对于血循毒（如蝰蛇、铬铁头、竹叶青、五步蛇）蛇伤患者，不宜针刺或拔火罐，以免伤口流血不止。为延缓伤口蛇毒的吸收，于近心端3-5厘米处用带子扎紧，其结扎松紧程度以能阻断淋巴和静脉回流，但不防碍动脉血流为宜，以后每隔15-20分钟放松一次，每次1-2分钟，以免肢体因血循环障碍过久而坏死，待急救处理结束后(不能超过2小时），结扎应立即解除。 <br>在蛇咬伤后1-2小时内，伤口处作十字切口，长2-3厘米，深达真皮以下，如无重要神经血管通过, 可深达2-3cm。伤口若有毒牙遗留，应取出，反复冲洗伤口后，伤肢搁下垂位，周围置冰袋，以减少蛇毒的吸收。应注意，血循毒蛇咬伤者不宜作扩创排毒，以免伤口流血不止，常规应用破伤风抗毒素 (TAT) 。 <br>在蛇咬伤后0.5-1小时内，有条件者，及早作局部环封，用相应的血清2ml或用胰蛋白酶2000U，或10-15%依地酸二钠4ml，分别与0.25-0.5% 普鲁卡因溶液5-20ml 、地塞米松5mg配伍，于牙痕中心及周围注射达肌肉层，或在结扎的上方作环行封闭，这对减轻症状甚有益处。肿胀的肢体，可外敷清热解毒、活血化瘀、消肿止痛的中药，如用双柏散（侧柏叶、大黄、黄柏、薄荷、泽之）加水蜜热敷，效果很好。局部出现坏死、溃疡者，则按中、西医（或中西医结合）外科处理。 <br>
二）抗蛇毒血清治疗 <br>自Calmette于1896年首次制成抗眼镜蛇毒血清，并应用于临床以来，在蛇伤治疗上，国内外一致公认抗蛇毒血清是首选的特效急救药。目前，包括我国在内，已有近30个国家30多个单位生产80多种抗蛇毒血清。我国的抗蛇毒血清的研制，从1923年开始，已先后在台湾研制出抗烙铁头、竹叶青、眼镜蛇和银环蛇四种血清。我国大陆的抗蛇毒血清的研制和生产，始于60年代后期，由卫生部上海生物制品研究所、广州医学院、昆明动物研究所、浙江医科大学等单位协作，至1993年，全国已有六种血清供临床应用：精制抗蝮蛇毒血清、精制抗五步蛇毒血清、精制抗银环蛇毒血清、精制抗眼镜蛇毒血清、精制抗蝰蛇毒血清和精制抗金环蛇毒血清（后四种抗蛇毒血清是以我所为课题主要负责人完成的），这些抗蛇毒血清适用于治疗相应的毒蛇伤。对于目前无相应血清的毒蛇蛇伤，经以我所为主的广东省蛇伤防治研究网络的研究，可用同科属相关的血清的相互配伍来治疗。 <br>
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三）危重病人的治疗 <br>毒蛇咬伤后，由于中毒太深或延误使用抗蛇毒血清，病情变化迅猛，且十分复杂，往往引起多脏器功能衰竭，使抢救非常困难。应迅速送往医院抢救。要提高抢救的成功率，除一般常规处理外，必须采用中西医结合的综合治疗措施，对呼吸衰竭、心力衰竭、急性肾功能衰竭、肝脏功能损害、胰脏功能损害等作针对性治疗 <br>
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银环蛇(Bungarus multicinctus)：俗称过基峡、白节黑、金钱白花蛇、银甲带、银包铁等。头椭圆形，全身体背有白环和黑环相间排列，白环较窄，尾细长，体长１米左右。分布在安徽、浙江、福建、台湾、湖北、湖南、广东、广西、海南、贵州、云南。栖息於平原、丘陵的多水地带或山坡、田野、路旁。<br>

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